Приложение № 2

к Положению о признании помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу, утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации

от 28 января 2006 г. №  47

А  К  Т

обследования помещения

№   __________________                                              _______________________________________________ 
                                                                                                                  _(дата)

                                                                                                                                                      
_{(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)}

Межведомственная комиссия, назначенная
                                                                                                                                                      ,
_{(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)}

в составе председателя                                                                                                                
                                        _{(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)}

и членов комиссии                                                                                                                      
                                        _{(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)}

при участии приглашенных экспертов                                                                                     

                                                                                                                                                      
                                        _{(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)}

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
                                                                                                                                                      

                                                                                                                                                      
                                          _{(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)}

произвела обследование помещения по заявлению                                                                

                                                                                                                                                      
_{(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)}

и составила настоящий акт обследования помещения                                                            

                                                                                                                                                      .
                    _{(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)}

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории
                                                                                                                                                      

                                                                                                                                                      .

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия                                                       

                                                                                                                                                      .

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований                                                                                                                              

                                                                                                                                                      .
            _{(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)}

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания      

                                                                                                                                                      .

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения        

                                                                                                                                                      .

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

______________